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各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳 (局)、衛生健康委、中醫藥局：

為深入貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，全面落實習近平總書記關于加強醫保基金監管的重要指示批示精神， 按照《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)要求，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局決定在全國范圍開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作。現將2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案。印發給你們，請遵照執行。

                                                                                                                                                                  國家醫保局         財政部

                                                                                                                                                                  國家衛生健康委   國家中醫藥局

                                                                                                                                                                  2024年4月25日

2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點醫藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行為、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成為守護醫保基金安全的“利劍”。

從近年來飛行檢查情況看，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金主要有幾種情形：

一是重復收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規使用醫保基金問題的36%；

二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約占17%；

三是違反診療規范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約占14%；

四是將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約占14%；

2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)要求，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局在全國范圍開展2024年醫療保障基金飛行檢查 (簡稱國家飛行檢查)，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實黨的二十大和習近平總書記重要指示批示精神，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，推進飛行檢查常態化，加大醫保領域違法違規問題的查處和糾治力度，堅決守好人民群眾 “看病錢 ”“救命錢 ”，國家飛行檢查堅持以上查下，統籌全國醫保基金監管力量，通過“下查一級、各省交叉 ”機制，對省級和地市級開展監督檢查，著力破解 “熟人社會、同級監管 ”難題；堅持廣泛覆蓋，實現全國所有省 (自治區、直轄市及新疆生產建設兵團，以下統稱省)、各類醫保基金使用主體全覆蓋，重點關注醫保基金收支體量較大、醫療服務資源比較豐富的地區和機構 ；堅持隨機抽查，隨機確定被檢城市和被檢機構，強調公平公正和警鐘長鳴，引導定點醫藥機構強化自律、主動規范；堅持突出重點，聚焦群眾反映問題比較強烈和醫保基金使用問題比較突出的領域，按照壓茬推進、逐個解決的思路，分批分期推動問題逐個查深查透、逐步規范解決。

二、檢查對象

(一)被檢城市

每個省確定2個城市作為被檢城市：一是省會城市；二是在各省范圍內隨機抽取另外1個地級市 (含副省級城市 )，直轄市直接作為被檢城市。

(二)被檢機構

1.定點醫療機構。綜合評估醫保基金用量和區域醫療資源分布情況，確定列入國家飛行檢查抽查范圍的定點醫療機構名單。飛行檢查組在每個被檢城市列入上述名單的定點醫療機構中，隨機抽取或確定2—3家作為被檢機構；直轄市作為被檢城市的，隨機抽取或確定4—5家作為被檢機構。

2.定點零售藥店。原則上，從每個被檢城市醫保基金用量排名前3的定點連鎖藥店中隨機抽取或確定1家作為被檢機構。

(三)“回頭看 ”抽查

隨機抽取5個省進行國家飛行檢查“回頭看”。飛行檢查組從上述省接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫療機構中，隨機抽取1家進行“回頭看”檢查。

(四)指定檢查

國家醫保局可以根據工作需要或舉報線索、大數據篩查疑點等直接確定被檢城市、被檢機構和 “回頭看 ”抽查機構。

三、檢查內容

重點檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

四、組織形式

采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”模式開展國家飛行檢查工作。

五、工作安排

(一)啟動飛行檢查。印發關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知，制定檢查流程、數據提取指南、檢查技術指南，組織飛行檢查培訓，完成參檢省和被檢省交叉配組，抽簽確定被檢城市和“回頭看”省。(2024年4月25日前完成)

(二)組織自查自糾。各省按照定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單，結合本地政策，組織轄區內定點醫療機構開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規使用的醫保基金。(2024年5月中上旬完成)

(三)提取校驗數據。各省按照國家飛行檢查要求，提取被檢城市列入國家飛行檢查范圍的定點醫藥機構有關數據，完成試入庫、校驗等工作并留存備查。省級醫保局對本省數據提取工作負責。(2024年5月中上旬完成)

(四)開展現場檢查。飛行檢查組赴被檢城市召開國家飛行檢查啟動會，組織開展現場檢查。國家醫保局對各組檢查情況、檢查結果進行統籌，于現場檢查結束后，分批組織結果反饋，并向被檢城市醫保部門移交國家飛行檢查相關資料。(2024年9月底前完成)

(五)組織后續整改。各地按照法律法規、政策要求，做好國家飛行檢查移交問題的后續核查、處理處罰和整改落實。省級醫保部門在收到國家飛行檢查結果反饋后的30個工作日內向國家醫保局先行報送整改方案，案件處理完結后5個工作日內報送書面報告。(2024年12月底前完成 )

(六)完成工作總結。國家醫保局完成2024年國家飛行檢查工作情況總結。(2024年12月底前完成 )

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